Przyczyny odebrania prawa do zasiłku chorobowego lub macierzyńskiego przez ZUS
Nierzadko zdarza się, że w trakcie postępowania wyjaśniającego ZUS ustala, że ubezpieczony nie jest uprawniony do otrzymania zasiłku. Najczęściej dotyczy to osób przebywających na zwolnieniu lekarskim, które w tym czasie wykonywały pracę zarobkową albo wykorzystywały zwolnienie w sposób niezgodny z jego celem (w praktyce kancelarii zdarzyło się m. in. zakwestionowanie prawa do zasiłku z uwagi na uprawianie sportu przez ubezpieczonego w trakcie zwolnienia lekarskiego). Odmowa prawa do zasiłku bywa też konsekwencją uznania, że tytuł do ubezpieczeń (np. umowa o pracę) nie istnieje lub jest pozorny – szerzej o problemie pozorności w TYM ARYKULE.
Do wstrzymania wypłaty zasiłku dochodzi w sytuacji gdy ZUS uzna, że ustało prawo do jego pobierania albo że takie prawo w ogóle nie istniało. Dotyczy to sytuacji gdy ubezpieczony jest w trakcie pobierania zasiłku. Natomiast jeśli świadczenie zostało już pobrane, co do zasady organ może potrącić te kwoty z innych, bieżących świadczeń z ubezpieczeń społecznych albo ściągnąć je od ubezpieczonego w drodze egzekucji.
Wstrzymanie wypłaty zasiłku lub zobowiązanie do zwrotu – odwołanie do sądu
Ubezpieczony ma prawo do zaskarżenia omawianych decyzji ZUS do sądu rejonowego w ciągu 30 dni od dnia jej otrzymania. Ponieważ organ nie korzysta z przesyłek poleconych umożliwiających jednoznaczne wskazanie daty doręczenia, zwykle należy oprzeć się na dacie wyjęcia przesyłki ze skrzynki pocztowej ubezpieczonego.
Co istotne, częstą praktyką ZUS jest wydanie decyzji o wstrzymaniu wypłaty zasiłku albo zobowiązaniu do jego zwrotu pomimo tego, że toczy jednocześnie się postępowanie o podleganie ubezpieczeniom (chodzi o sytuację gdy ubezpieczony zaskarżył wcześniej decyzję o niepodleganiu ubezpieczeniom społecznym i sprawa ta jest w trakcie rozpoznawania przez sąd). Należy wtedy pamiętać, aby w odwołaniu zawrzeć wniosek o zawieszenie postępowania do czasu gdy prawomocnie zostanie rozstrzygnięte postępowanie „ubezpieczeniowe” (o podleganie). Tak naprawdę wynik pierwszego postępowania „ubezpieczeniowego” w dużej mierze wpływa na rozstrzygnięcie postępowania „zasiłkowego” (jeśli sąd uzna, że ubezpieczony podlegał ubezpieczeniu w określonym czasie, zwykle będzie to oznaczało że ma prawo do zasiłku i odwrotnie – jeżeli nie podlegał ubezpieczeniu, to nie ma prawa do zasiłku).
Jeśli zaś chodzi o argumenty, które należy przytoczyć w odwołaniu do sądu, będą one każdorazowo zależne od konkretnej sytuacji. Ponieważ istnieje wiele podstaw, na których ZUS może oprzeć swoją decyzję, warto przyjrzeć się uzasadnieniu decyzji i w pierwszej kolejności odnieść się właśnie do treści uzasadnienia.
Aleksandra Kuranda
radca prawny