Ces derniers temps, l’institution d’assurance sociale ouvre souvent des enquêtes qui peuvent aboutir à la suspension des prestations ou à l’obligation de les rembourser avec des intérêts. Vous trouverez ci-dessous les protections dont dispose l’assuré dans de telles situations.
Motifs de retrait du droit aux prestations de maladie ou de maternité par l’administration de la Sécurité Sociale.
Il n’est pas rare que la Sécurité sociale constate, au cours de son enquête, qu’un assuré n’a pas droit aux prestations. C’est le plus souvent le cas pour les personnes en congé de maladie qui, pendant cette période, ont exercé une activité rémunérée ou ont utilisé le congé d’une manière incompatible avec son objet (dans la pratique du cabinet d’avocats, il est arrivé, entre autres, de remettre en cause le droit aux prestations en raison de la pratique d’un sport par l’assuré pendant son congé de maladie). Le refus du droit à une prestation est aussi parfois la conséquence de la reconnaissance que le titre d’assurance (par exemple, un contrat de travail) n’existe pas ou est faux – nous reviendrons sur le problème du faux dans CET ARTICLE.
Il y a suspension des prestations lorsque l’institution d’assurance sociale constate que le droit aux prestations a cessé ou que ce droit n’existait pas du tout. C’est le cas lorsque l’assuré est en train de percevoir la prestation. En revanche, si la prestation a déjà été perçue, l’autorité peut en principe déduire les montants d’autres prestations de sécurité sociale en cours ou les recouvrer auprès de l’assuré par voie d’exécution forcée.
Retenue des prestations ou obligation de remboursement – recours devant le tribunal
L’assuré a le droit de faire appel des décisions de la sécurité sociale en question auprès du tribunal de district dans les 30 jours suivant leur réception. Étant donné que l’administration n’utilise pas de courrier recommandé permettant d’indiquer clairement la date de distribution, il est généralement nécessaire de se fier à la date à laquelle le colis a été retiré de la boîte aux lettres de l’assuré.
Il est important de noter qu’il est courant que l’institution d’assurance sociale rende une décision de suspension du paiement des prestations ou oblige l’assuré à les renvoyer, même si une procédure d’assujettissement à l’assurance sociale est en cours (il s’agit d’une situation dans laquelle l’assuré a précédemment contesté une décision de non-assujettissement à l’assurance sociale et que l’affaire est pendante devant le tribunal). Il faut alors penser à inclure dans le recours une demande de suspension de la procédure jusqu’à ce que la procédure « d’assurance » (subordination) soit légalement résolue. En effet, l’issue de la première procédure « d’assurance » conditionne largement l’issue de la procédure « d’indemnisation » (si le tribunal estime que l’assuré était soumis à l’assurance à un moment donné, cela signifie généralement qu’il a droit à des indemnités, et inversement – s’il n’était pas soumis à l’assurance, il n’a pas droit à des indemnités).
Quant aux arguments à soulever dans le cadre d’un recours devant le tribunal, ils dépendent de la situation spécifique de chaque cas. Étant donné que l’administration de la sécurité sociale peut fonder sa décision sur de nombreux motifs, il convient d’examiner la justification de la décision et, en premier lieu, de se référer précisément au contenu de la justification.
Zakład Ubezpieczeń Społecznych coraz częściej wszczyna kontrole mające wykazać, że pracownik nie podlega ubezpieczeniu, ponieważ umowa o pracę była zawarta wyłącznie dla pozoru. W konsekwencji ZUS odmawia wypłaty świadczeń lub zobowiązuje do ich zwrotu.
